A cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica no plano de saúde não é abusiva acima de 30 dias por ano quando cumpre as condições do Tema 1.032 do STJ: cláusula expressa, informada ao consumidor, limitada a 50% das despesas e com equilíbrio financeiro preservado. Coparticipação é o percentual das despesas que o contrato atribui ao beneficiário. A tese não detalha como medir o equilíbrio financeiro, e sem essas condições a cobrança precisa ser conferida.

O que é a coparticipação no plano de saúde segundo a lei?

A Lei 9.656/1998, em seu art. 16, VIII, prevê que os contratos tragam, de forma clara, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. Em outras palavras, a coparticipação é uma previsão do contrato, e a lei exige que ela apareça de maneira clara para quem contrata.

A coparticipação, portanto, não é ilegal em si. Ela depende de previsão contratual e de clareza na informação ao consumidor. Também não é correto afirmar que toda coparticipação é abusiva. O que se discute, caso a caso, é se a cláusula existe, se foi informada de modo claro e, no caso da internação psiquiátrica, se a cobrança atende às condições fixadas pelo STJ no Tema 1.032.

Vale separar duas perguntas. A primeira é se o contrato prevê a coparticipação. A segunda é se a cobrança concreta atende às condições em que, segundo o texto literal da tese do STJ, a cláusula não é abusiva: ser expressamente ajustada e informada ao consumidor, ficar em no máximo 50% do valor das despesas, referir-se a internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos e preservar o equilíbrio financeiro. Este texto trata da segunda pergunta, restrita à internação decorrente de transtornos psiquiátricos.

A coparticipação na internação psiquiátrica após 30 dias é válida?

A contagem dos 30 dias é anual: a tese do STJ fala em internação superior a 30 dias por ano, e não em 30 dias de cada internação. Acima desse patamar, a cobrança de coparticipação só não é considerada abusiva se estiverem presentes todas as condições da tese. Ultrapassar os 30 dias, sozinho, não basta para validar a cobrança.

Em síntese, na discussão sobre coparticipação internação psiquiátrica plano de saúde, o ponto central é conferir cada condição da tese, e não apenas o número de dias. A cláusula precisa estar expressamente ajustada, ter sido informada ao consumidor, respeitar o teto de 50% do valor das despesas e preservar o equilíbrio financeiro.

É importante não estender essa lógica para outras situações. A tese trata de internação decorrente de transtornos psiquiátricos. Ela não foi fixada para a internação domiciliar não psiquiátrica nem para outras internações hospitalares, que seguem regras e discussões distintas.

Por isso, o primeiro passo prático é levantar as datas de cada internação psiquiátrica do ano e verificar se o contrato diz como o ano é contado. A conferência dos dias é o ponto de partida, mas ela não encerra a análise: as demais condições da tese também precisam estar presentes.

O que o STJ decidiu no Tema 1.032?

O STJ decidiu que a coparticipação em internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano não é abusiva quando a cláusula é expressa, foi informada ao consumidor, fica limitada a 50% do valor das despesas e preserva o equilíbrio financeiro do contrato. A tese foi fixada em recursos repetitivos e tem o seguinte teor literal, segundo a notícia publicada pelo próprio STJ:

“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.”

Segundo o Informativo 684 do STJ, o tema foi julgado pela Segunda Seção, por unanimidade, em 09/12/2020, com relatoria do Ministro Marco Buzzi, e o acórdão foi publicado no DJe de 16/12/2020. O informativo traz o REsp 1.809.486.

Lida com cuidado, a tese traz condições que se somam. Para a cobrança não ser considerada abusiva, é preciso que:

• a cláusula de coparticipação esteja expressamente ajustada no contrato;
• ela tenha sido informada ao consumidor;
• o percentual não passe de 50% do valor das despesas;
• a internação supere 30 dias por ano e decorra de transtorno psiquiátrico;
• o equilíbrio financeiro do contrato seja preservado.

Faltando qualquer dessas condições, não se pode concluir, apenas pela tese, que a cobrança é válida. Também não se pode concluir o contrário de forma automática: a análise depende do contrato e dos documentos de cada situação.

Segundo a notícia do STJ, o relator apoiou o voto na ideia de que a internação por transtorno mental é medida excepcional, conforme a Lei 10.216/2001, e no equilíbrio entre prestações e contraprestações do contrato. Esses pontos aparecem na fundamentação do voto do relator e não fazem parte do texto da tese firmada. Por isso, não devem ser apresentados como se fossem a própria tese.

O que precisa estar no contrato e na cobrança?

Contrato, percentual, contagem dos dias e demonstrativo da cobrança são os itens a conferir, porque a tese do Tema 1.032 do STJ exige cláusula expressa e informada ao consumidor. A Lei 9.656/1998, no art. 16, VIII, já indica que a coparticipação deve constar do contrato de forma clara. Alguns pontos merecem leitura atenta:

• se há cláusula específica sobre internação psiquiátrica ou apenas uma previsão genérica de coparticipação;
• qual é o percentual previsto e se ele respeita o teto de 50% das despesas indicado na tese;
• a partir de quando a cobrança incide e como o contrato conta os dias de internação;
• se o beneficiário recebeu o contrato, o manual ou a tabela de coparticipação no momento da contratação, o que ajuda a verificar se a cláusula foi informada.

Outro cuidado é com a base de cálculo. A tese fala em percentual do valor das despesas. Por isso, o demonstrativo da cobrança é um documento útil para a conferência: nele é possível comparar o total das despesas da internação, o percentual aplicado e o valor cobrado, e verificar se o resultado respeita o teto de 50%.

A tese também fala em preservação do equilíbrio financeiro, e o texto dela não traz fórmula para medi-lo. Segundo a notícia do STJ, o relator fundamentou o voto no equilíbrio entre prestações e contraprestações do contrato. Por isso, além da cláusula, vale reunir o contrato completo e o demonstrativo da cobrança.

Como contestar a cobrança de coparticipação na internação psiquiátrica?

O caminho começa pela conferência dos dias, da cláusula, do percentual e do demonstrativo, e segue com a contestação por escrito à operadora, com protocolo guardado. Sem prometer resultado, as etapas a seguir organizam esse caminho:

• Passo 1 – Reunir os documentos da internação: relatório médico, datas de entrada e alta, guias e comprovantes de cada período de internação psiquiátrica do ano.
• Passo 2 – Obter o contrato completo: com anexos, tabelas e eventuais aditivos, para verificar se a cláusula existe, se é específica e o que ela diz sobre percentual e contagem de dias.
• Passo 3 – Obter o demonstrativo da cobrança: com o valor total das despesas, o percentual aplicado e o período considerado.
• Passo 4 – Comparar com cada condição da tese: há cláusula expressa? Foi informada? O percentual respeita o teto de 50%? A internação passa de 30 dias por ano e decorre de transtorno psiquiátrico?
• Passo 5 – Apresentar a contestação por escrito: por canal que gere protocolo, como o atendimento formal da operadora ou e-mail com confirmação de recebimento. O texto deve indicar o número do contrato, o período da internação e a cobrança contestada, apontar objetivamente qual condição da tese não foi atendida e pedir o cancelamento ou o recálculo do valor, com a explicação detalhada de como ele foi calculado.
• Passo 6 – Guardar tudo: número de protocolo, data, e-mails, mensagens e respostas, para que a sequência dos fatos possa ser demonstrada depois.

Se a operadora mantiver a cobrança ou não responder, a documentação reunida nos passos anteriores serve de base para uma avaliação mais aprofundada. Nesse momento, tirar dúvidas com um advogado de confiança permite examinar o contrato, o demonstrativo e as comunicações, e avaliar quais medidas são cabíveis no caso concreto. Não se deve presumir que uma cobrança indevida gera, por si só, dano moral, nem que uma negativa de cobertura o gera em qualquer hipótese: essas consequências dependem das circunstâncias e da análise específica.

Para o contexto mais amplo da relação com o plano, o texto Qual é o prazo para o plano de saúde responder e realizar um procedimento? trata dos prazos de resposta da operadora. Quando há divergência entre o que o médico indica e o que a operadora aceita, o conteúdo sobre junta médica no plano de saúde explica como organizar as informações. Para negativas de cobertura de terapias, veja Negativa do plano de saúde em cobrir terapias: o que fazer?.

Erros comuns ao ler a tese do STJ

Alguns equívocos aparecem com frequência quando o assunto é coparticipação internação psiquiátrica plano de saúde:

• Achar que o plano pode cobrar após 30 dias sem condições. A tese admite a cobrança apenas quando a cláusula é expressa, informada, limitada a 50% das despesas e preserva o equilíbrio financeiro.
• Contar os 30 dias por internação. O texto da tese fala em 30 dias por ano.
• Aplicar a tese a qualquer internação. Ela trata de internação decorrente de transtornos psiquiátricos.
• Tratar a fundamentação do relator como se fosse a tese. A Lei 10.216/2001 e o equilíbrio entre prestações e contraprestações foram apontados pelo relator ao fundamentar o voto.
• Presumir que toda coparticipação é abusiva. A lei prevê a coparticipação contratual, desde que clara.

Esses cuidados evitam conclusões apressadas, tanto a favor quanto contra a operadora. A leitura correta do contrato e do demonstrativo é o que dá segurança a qualquer discussão sobre o tema.

Perguntas frequentes

O plano de saúde pode cobrar coparticipação em internação psiquiátrica?

Pode, em condições específicas. Segundo o Tema 1.032 do STJ, não é abusiva a cláusula expressamente ajustada e informada ao consumidor, limitada a 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos, preservado o equilíbrio financeiro.

Os 30 dias contam por internação ou por ano?

Por ano. A tese do STJ fala em internação superior a 30 dias por ano, e não em 30 dias de cada internação.

Toda coparticipação é abusiva?

Não. A Lei 9.656/1998, no art. 16, VIII, prevê que o contrato traga o percentual de coparticipação de forma clara. O que se examina é se a cláusula existe, se foi informada e se atende às condições da tese, quando se trata de internação psiquiátrica.

A tese vale para outros tipos de internação?

Não. O Tema 1.032 trata de internação decorrente de transtornos psiquiátricos. Não deve ser estendido a outras internações, como a domiciliar não psiquiátrica.

Como contestar uma cobrança de coparticipação?

Por escrito, em canal que gere protocolo, indicando o contrato, o período da internação e a condição da tese que não teria sido atendida, e pedindo o cancelamento ou o recálculo. O protocolo e as respostas devem ser guardados.

Conteúdo informativo, produzido para orientação geral e sem promessa de resultado. Não substitui a análise de um advogado sobre o caso concreto.