Famílias de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) enfrentam desafios diários para garantir o tratamento adequado. Um dos mais comuns é a negativa do plano de saúde em autorizar sessões suficientes de terapia ou em cobrir abordagens essenciais como ABA, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.

Mas até que ponto o plano pode negar coberturas? E quando a Justiça pode intervir para garantir os direitos do beneficiário? Este artigo responde às dúvidas mais frequentes das famílias e explica quando é possível recorrer ao Judiciário.

O que diz a lei sobre cobertura de tratamento para autistas?

A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, garante que essas pessoas tenham acesso à atenção integral à saúde, incluindo terapias e acompanhamento multidisciplinar.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou o entendimento de que o rol da ANS tem caráter exemplificativo — ou seja, os planos não podem limitar o tratamento apenas aos procedimentos listados na Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Portanto, se um médico especialista indicar determinada terapia ou número de sessões, o plano de saúde deve seguir essa prescrição, ainda que o tratamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS.

Quais são as negativas mais comuns?

As recusas mais frequentes dos planos de saúde envolvem:

• Limitação no número de sessões de terapia por mês
• Recusa em custear terapia ABA ou psicopedagogia
• Exigência de laudo “com linguagem específica” ou de médicos vinculados ao convênio
• Alegação de que o tratamento é de “caráter educacional” e não de saúde
• Cobertura apenas parcial das terapias indicadas

Essas negativas são consideradas abusivas, especialmente quando há prescrição médica clara e fundamentada.

Quando vale a pena procurar a Justiça?

A recomendação é buscar solução extrajudicial primeiro, com envio formal da solicitação ao plano (protocolo, e-mail ou carta com AR). Caso não haja resposta positiva, ou a resposta seja negativa, é possível entrar com uma ação judicial com pedido de liminar.

A liminar permite que o juiz determine a cobertura imediata do tratamento, mesmo antes do fim do processo.

Vale a pena procurar a Justiça quando:

• O plano nega totalmente ou parcialmente a terapia prescrita
• Há urgência no início do tratamento e risco de regressão da criança
• O plano limita a quantidade de sessões sem justificativa médica
• O plano recusa cobertura por entender que se trata de terapia “experimental”, “educacional” ou “não prevista no rol”

O que é necessário para entrar com uma ação?

Os principais documentos exigidos são:

• Laudo médico detalhado, com diagnóstico (CID F84.0) e indicação do tratamento
• Prescrição com frequência semanal das terapias
• Comprovante de plano de saúde ativo
• Negativa formal do plano (ou protocolo de atendimento)
• Documentos pessoais do paciente e do responsável legal

Com base nesses elementos, é possível entrar com uma ação na Justiça Estadual ou Federal, a depender do caso.

O plano de saúde pode ser obrigado a reembolsar gastos anteriores?

Sim. Quando os pais precisam pagar particular por falta de cobertura ou demora injustificada, a Justiça pode determinar que o plano reembolse os valores pagos, desde que os serviços tenham sido prestados conforme prescrição médica.

É importante guardar notas fiscais, recibos e comprovações da realização do tratamento.

Conclusão

Negar o tratamento adequado a pessoas com TEA, mesmo diante de prescrição médica, vai contra a legislação vigente e os princípios da dignidade da pessoa humana. Em casos assim, a Justiça tem sido uma aliada das famílias, garantindo a cobertura necessária para que o tratamento não seja interrompido ou comprometido por limitações impostas de forma indevida pelos planos de saúde.