Saiba quais são seus direitos, quais terapias o plano é obrigado a cobrir e o que fazer se houver negativa.
Descubra como garantir terapias como ABA, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional pelo plano de saúde. Entenda o que diz a legislação, quais documentos apresentar e o que fazer em caso de recusa da operadora.
O que a lei garante?
Pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm direito ao acesso integral ao tratamento de saúde, conforme determina a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que reconhece o autismo como uma deficiência para todos os efeitos legais.
Isso significa que os planos de saúde têm obrigação de cobrir as terapias essenciais ao desenvolvimento do paciente com TEA, desde que estejam prescritas por profissionais habilitados.
Essa obrigação foi reforçada pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que determina que os planos devem garantir a cobertura de tratamentos indicados, inclusive com sessões ilimitadas, quando justificadas clinicamente.
Quais terapias devem ser cobertas?
As principais terapias indicadas para o tratamento do autismo e que devem ser cobertas pelos planos são:
- ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
- Psicologia
- Fonoaudiologia
- Terapia Ocupacional (TO)
- Psicopedagogia (quando prescrita como necessidade clínica)
- Nutrição e outros atendimentos de apoio, quando houver recomendação médica
⚠️ Importante: A cobertura não pode ser limitada a um número fixo de sessões mensais se o laudo indicar necessidade maior.
O que é necessário para solicitar a cobertura?
1. Laudo médico atualizado
- Deve conter o CID do diagnóstico (exemplo: F84.0 para TEA)
- Informar as terapias recomendadas
- Descrever a frequência semanal indicada para cada terapia
- Ser emitido por um profissional habilitado, como um neurologista ou psiquiatra infantil
2. Solicitação formal ao plano
Você pode fazer a solicitação:
- Por telefone
- Pelo site ou aplicativo do plano
- Presencialmente, em um posto de atendimento
É importante guardar o protocolo de atendimento.
3. Documentos complementares (opcional, mas recomendável)
- Relatórios da escola ou terapeutas
- Declarações que comprovem a necessidade de tratamento intensivo
- Orçamentos de clínicas (em caso de reembolso)
E se o plano negar o pedido?
Infelizmente, negativas ainda são comuns. Os argumentos mais usados são:
- Terapia não está no rol da ANS
- Profissional ou clínica não é credenciado
- Limite de sessões já atingido
O que você pode fazer:
✅ Registrar reclamação na ANS
- Site: www.gov.br/ans
- Telefone: 0800 701 9656
A operadora pode ser multada se estiver descumprindo a legislação.
✅ Buscar um advogado e entrar com ação judicial
- A Justiça pode conceder liminar para iniciar o tratamento imediatamente.
- Os tribunais entendem que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita os direitos do paciente.
Reembolso: quando é permitido?
Se o plano não oferecer rede credenciada próxima ou dentro do prazo, é possível:
- Iniciar o tratamento com clínica ou profissional particular
- Solicitar reembolso das despesas
- Em caso de recusa, entrar com ação judicial
Guarde todos os comprovantes: recibos, notas fiscais e relatórios que justifiquem o atendimento fora da rede.
Conclusão
A cobertura de terapias pelo plano de saúde é um direito garantido por lei para pessoas com TEA. Com um laudo bem fundamentado e as orientações certas, é possível garantir o acesso ao tratamento adequado. Se houver negativa, há caminhos administrativos e judiciais para fazer valer esse direito.
