Entenda quais são os direitos garantidos, quais terapias devem ser cobertas e o que fazer se o plano se recusar a atender.
Descubra como conseguir terapias como ABA, fonoaudiologia, psicologia e TO pelo plano de saúde. Saiba quais documentos apresentar, o que diz a lei e quando é possível acionar a Justiça em caso de negativa.
Por que o plano de saúde deve cobrir as terapias?
Desde 2012, com a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), o Transtorno do Espectro Autista (TEA) passou a ser reconhecido legalmente como uma deficiência, garantindo à pessoa com TEA todos os direitos assegurados às pessoas com deficiência — incluindo o acesso integral e contínuo à saúde.
Além disso, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as terapias necessárias ao tratamento do autismo, desde que prescritas por médico ou equipe multiprofissional.
Quais terapias o plano é obrigado a cobrir?
A depender das necessidades da criança ou adulto com TEA, os planos de saúde devem cobrir, por exemplo:
- ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
- Fonoaudiologia
- Psicologia
- Terapia Ocupacional
- Psicopedagogia (quando prescrito por profissional da saúde)
- Consulta com neuropediatra ou psiquiatra
- Acompanhamento com nutricionista ou outros profissionais quando necessário
⚠️ O plano não pode limitar número de sessões por mês se o laudo indicar frequência superior.
O que é necessário para conseguir as terapias?
✅ 1. Laudo médico atualizado
Deve conter:
- CID da condição (ex: F84.0 para TEA)
- Descrição das dificuldades enfrentadas pela criança
- Nome das terapias recomendadas
- Frequência semanal de cada uma
✅ 2. Relatórios complementares
Relatórios de psicólogos, fonoaudiólogos ou outros profissionais também ajudam a fortalecer o pedido.
✅ 3. Requisição formal ao plano
Você pode:
- Solicitar diretamente via canais de atendimento (site, telefone ou presencialmente)
- Registrar um protocolo com os documentos anexados
- Solicitar a rede credenciada ou reembolso (caso a terapia não esteja disponível)
E se o plano negar a cobertura?
Infelizmente, muitos planos ainda negam indevidamente:
- Limitam o número de sessões (ex: só 2 por mês)
- Negam terapias fora da rede mesmo quando não há prestador disponível
- Recusam cobertura de ABA alegando não estar no rol da ANS
- Exigem que o profissional seja da rede credenciada, mesmo sem oferecer alternativas
Nesses casos, é possível:
🔹 Reclamar na ANS
No site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (www.gov.br/ans) ou pelo telefone 0800 701 9656.
🔹 Entrar com ação judicial
Um advogado pode ingressar com pedido de liminar para garantir o início imediato do tratamento. A Justiça costuma entender que o plano não pode interferir na conduta médica e deve cobrir o tratamento prescrito.
Reembolso: quando é possível?
Se o plano não oferece profissional especializado ou há demora excessiva para o início do tratamento, você pode:
- Buscar atendimento particular
- Solicitar reembolso ao plano com base em urgência e inexistência de rede credenciada
- Guardar notas fiscais e recibos para acionar a Justiça, caso o plano se recuse a reembolsar
Conclusão
Terapias para pessoas com TEA não são opcionais: são direitos garantidos por lei. O plano de saúde tem obrigação de cobrir todas as terapias prescritas de forma contínua e intensiva, sem limitar sessões ou impor burocracias indevidas.
Se o plano negar, a família pode buscar seus direitos por meio de reclamação na ANS ou até pela via judicial — e a jurisprudência é amplamente favorável às famílias.
