Quando o plano de saúde nega a cobertura de terapias essenciais para o tratamento de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), muitas famílias se veem obrigadas a arcar com os custos particulares para não interromper o desenvolvimento do filho.
O que muitas pessoas não sabem é que, nesses casos, é possível pedir o reembolso dos valores pagos — seja de forma administrativa, seja por meio de ação judicial.
Neste artigo, explicamos como funciona o reembolso, quem tem direito e quais são os passos necessários para garantir esse direito.
Quando o reembolso é possível?
O reembolso é cabível em situações como:
- Negativa de cobertura do plano, mesmo com prescrição médica
- Limitação abusiva do número de sessões
- Inexistência de rede credenciada adequada, obrigando a busca por tratamento particular
- Urgência no início do tratamento, sem tempo hábil para aguardar aprovação do plano
Em todos esses casos, se houver comprovação médica da necessidade do tratamento e documentos que provem os gastos, é possível solicitar o reembolso.
O que diz a legislação e a jurisprudência?
A legislação brasileira garante o direito à saúde como um direito fundamental (art. 6º e art. 196 da Constituição Federal).
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem decisões firmes reconhecendo que:
- O rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo
- O plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito por profissional habilitado
- Na ausência de prestador credenciado adequado, o reembolso integral é devido
Ou seja: se o plano falhou em fornecer o serviço de maneira adequada e em tempo hábil, deve arcar com os custos gerados pela família.
Quais documentos são necessários para pedir reembolso?
Para solicitar o reembolso, é fundamental ter:
- Laudo médico detalhado, com diagnóstico (CID F84.0) e indicação expressa das terapias
- Prescrição médica, com quantidade de sessões por semana/mês e justificativa técnica
- Recibos ou notas fiscais emitidos pelos profissionais ou clínicas, em nome do paciente ou do responsável
- Negativa formal do plano (ou provas da ausência de resposta)
- Comprovante de pagamento (extratos bancários, comprovantes de transferência, etc.)
Esses documentos são importantes para comprovar a necessidade do tratamento, o vínculo com a terapia realizada e o desembolso financeiro da família.
Como fazer o pedido de reembolso?
O pedido pode ser feito diretamente junto ao plano de saúde, apresentando toda a documentação e solicitando o reembolso dos valores pagos.
Em muitos casos, no entanto, as operadoras se recusam a reembolsar administrativamente. Quando isso acontece, é possível ajuizar uma ação judicial para garantir o reembolso, podendo ainda pleitear:
- Multa em caso de descumprimento de obrigação
- Danos morais, dependendo das circunstâncias
Existe prazo para pedir o reembolso?
Sim. O prazo para ajuizar a ação é, em geral, de 3 anos, contados da data do pagamento da despesa. No entanto, quanto mais rápido a família agir, maiores as chances de êxito e agilidade no recebimento dos valores.
O reembolso é integral?
Depende. Em ações judiciais, normalmente se busca o reembolso integral das despesas comprovadas.
No entanto, se o contrato do plano de saúde prevê cobertura parcial de reembolsos, o juiz pode analisar as cláusulas para decidir se o pagamento será integral ou proporcional.
Importante: cláusulas que limitam ou inviabilizam o tratamento essencial podem ser consideradas abusivas.
Conclusão
O reembolso de terapias é um direito importante para garantir a continuidade do tratamento de crianças e adolescentes com autismo. Se o plano de saúde negou a cobertura ou não ofereceu tratamento adequado, a família pode — e deve — buscar o reembolso das despesas, evitando prejuízos financeiros indevidos e garantindo o pleno exercício do direito à saúde.
