Saiba quais são seus direitos quando o plano de saúde nega tratamento como ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pessoas com autismo — e como agir para garantir o atendimento.
Seu plano de saúde negou terapias essenciais para o tratamento do autismo? Descubra o que diz a lei, quando a negativa é abusiva e como entrar com recurso ou ação judicial para garantir a cobertura.
Quando o plano de saúde nega o essencial
Famílias de pessoas com TEA frequentemente enfrentam negativas do plano de saúde para terapias fundamentais, como:
- ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
- Fonoaudiologia
- Psicologia
- Terapia Ocupacional
- Psicopedagogia
As justificativas mais comuns são: “não está no rol da ANS”, “não temos profissional credenciado” ou “a quantidade de sessões já foi atingida”.
Mas a verdade é que grande parte dessas negativas é abusiva — e pode ser revertida com base na lei.
O que diz a lei?
✅ Lei nº 12.764/2012
Reconhece o autismo como deficiência e garante atenção integral à saúde, incluindo terapias especializadas.
✅ Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98)
Exige que os planos cubram tratamentos prescritos por médico habilitado, desde que haja indicação clínica.
✅ Decisão do STJ (2022)
Firmou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, os planos devem cobrir tratamentos indicados mesmo que não estejam na lista da ANS, desde que haja justificativa médica.
Ou seja: se o médico do seu filho prescreveu uma terapia com frequência específica, o plano não pode negar ou limitar esse tratamento de forma arbitrária.
Quando a negativa é considerada abusiva?
A negativa do plano de saúde é abusiva quando:
- Limita o número de sessões prescritas (ex: libera 2 sessões/mês quando o médico indicou 4/semana)
- Recusa cobertura alegando que a terapia “é educacional”
- Exige que o laudo venha apenas de médicos da rede própria
- Afirma que não há cobertura para ABA, TO ou psicopedagogia
- Se recusa a credenciar ou reembolsar clínicas especializadas
Essas práticas violam o Código de Defesa do Consumidor e o direito à saúde garantido pela Constituição.
O que fazer diante da negativa?
- Solicite a negativa por escrito
Exija que o plano entregue a negativa formal, com a justificativa detalhada. - Reúna a documentação médica
Inclua laudo com CID (ex: F84.0), prescrição da terapia, frequência recomendada e justificativa técnica. - Registre uma reclamação na ANS
Acesse www.gov.br/ans ou ligue para 0800 701 9656. A ANS pode intermediar e pressionar o plano. - Tente um recurso administrativo com o plano
Com os documentos em mãos, protocole um recurso interno solicitando revisão da negativa. - Busque apoio jurídico
Se nada resolver, você pode entrar com uma ação judicial com pedido de liminar, garantindo o início imediato das terapias. Muitas decisões determinam também reembolso de gastos já realizados.
E se eu pagar as terapias do meu bolso?
Se você precisou pagar terapias por conta da negativa injusta, é possível pedir na Justiça:
- Reembolso integral dos valores pagos
- Indenização por danos morais, em casos de negligência grave ou prejuízo à saúde da criança
Guarde recibos, notas fiscais, extratos bancários e contratos com profissionais ou clínicas.
Conclusão
Negar cobertura a terapias essenciais para o tratamento do autismo é ilegal e injusto. A lei e a jurisprudência brasileira estão ao lado das famílias.
Com documentação adequada e apoio correto, é possível garantir o tratamento que seu filho precisa e tem direito.
