O STJ ainda não decidiu se a demora do plano de saúde em autorizar um tratamento equivale à recusa de cobertura. A questão está no Tema Repetitivo 1.467, que consta como afetado na Segunda Seção, e a página oficial do tribunal não registra tese firmada.

O Tema 1.467 consta como afetado na Segunda Seção do STJ e, segundo a página oficial do tribunal, ainda não há tese firmada. Por isso, o que existe hoje é uma questão submetida a julgamento, e não uma orientação do tribunal sobre o assunto. É essa a situação da demora do plano em autorizar tratamento.

Enquanto o julgamento não acontece, a ANS mantém prazos máximos de atendimento e canais para o beneficiário registrar a demora. Este texto descreve a questão submetida ao STJ, a fase em que o tema se encontra e o que a agência oferece hoje. Ele não prevê o resultado do julgamento.

Qual é a diferença entre prazo de atendimento e demora na autorização?

A tabela da ANS trata do prazo máximo para a obtenção do atendimento, por categoria, e não deve ser apresentada, automaticamente, como o prazo de resposta a todo pedido de autorização. Dito isso, os exemplos ajudam a entender como a agência organiza o assunto.

Segundo a tabela de prazos máximos de atendimento da ANS, a contagem é feita em dias úteis. Alguns exemplos:

• exames laboratoriais: 3 dias úteis;
• consulta básica: 7 dias úteis;
• consulta nas demais especialidades médicas: 14 dias úteis;
• procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: 21 dias úteis;
• urgência e emergência: atendimento imediato.

A tabela organiza os prazos por tipo de atendimento: consulta, exame, terapia ou internação. Este texto a apresenta apenas nos termos em que a ANS a divulga e não afirma que os prazos valem para consulta de retorno, tema que a tabela, como citada aqui, não aborda.

Cada categoria da tabela, com seus exemplos completos, está no conteúdo Qual é o prazo para o plano de saúde responder e realizar um procedimento?. Por isso, esta página mantém a tabela resumida e concentra o foco no que o STJ discute.

O que o STJ discute no Tema 1.467?

No Tema 1.467, a questão submetida a julgamento é definir se a demora injustificada ou indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito pelo médico equivale à recusa indevida de cobertura, para fins de aplicação do Tema 1.365.

Em termos simples, o tribunal foi chamado a examinar se atraso e negativa podem receber o mesmo tratamento jurídico quando o atraso for injustificado ou indevido. Repare nos adjetivos: a questão fala em demora injustificada ou indevida. A formulação não afirma que toda demora é indevida, e este texto também não afirma isso.

O enunciado faz referência ao Tema 1.365, mas este texto não examina o conteúdo desse outro tema. Também não se deve concluir que o Tema 1.365, sozinho, resolve a questão da demora. A relação entre os dois é justamente o que o STJ foi chamado a definir no Tema 1.467.

A demora do plano de saúde em autorizar já tem tese firmada no STJ?

Não. Segundo a página oficial do Tema 1.467 no STJ, a situação é “Afetado” e não há tese firmada. Como a situação processual pode mudar, quem precisar da informação atualizada deve conferir a página do tribunal.

Portanto, não é correto dizer que o STJ decidiu ou fixou que a demora do plano equivale a negativa de cobertura. Também não é correto afirmar o contrário. A informação segura, neste momento, é a questão submetida a julgamento e a fase em que ela se encontra.

Notícias ou postagens que tratem o assunto como resolvido devem ser conferidas na página oficial do tema. Também não há como prever o resultado do julgamento a partir da afetação. Qualquer comentário sobre qual tese será fixada seria especulação, e este texto não a faz. Pelo mesmo motivo, não se pode afirmar que a demora gere qualquer consequência automática para a operadora: isso depende do que o STJ vier a decidir e do exame de cada situação.

Em que fase está o tema e quais recursos ele reúne?

Segundo a página do STJ, o tema está na Segunda Seção, e a relatoria é do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Os recursos paradigmas, isto é, os processos de referência selecionados para o julgamento repetitivo, são os REsp 2.223.773/MA, 2.222.623/MA e 2.222.624/MA.

Esses são os dados que a página oficial informa. Eles permitem a quem quiser acompanhar o assunto localizar o tema, o órgão julgador e os processos de referência. Na prática, a leitura da página se resume a quatro informações: a questão submetida, a situação do tema, o relator e os recursos paradigmas.

O que este texto não afirma sobre a suspensão de processos

Este texto não descreve quais processos ficam suspensos em razão da afetação do Tema 1.467. O alcance de uma suspensão desse tipo, ou seja, quais processos, em quais instâncias e com que objeto, deve ser conferido no acórdão de afetação, e não em resumos. Em especial, este texto não afirma que exista uma suspensão geral nem que ela alcance toda ação que trate de demora de plano de saúde.

Duas ideias merecem cuidado nesse ponto:

• a afetação não indica qual será o resultado do julgamento;
• o Tema 1.467 não altera, por si só, a tabela de prazos da ANS nem a existência dos canais de denúncia, que seguem como estão.

O que o beneficiário pode fazer hoje pelos canais da ANS?

Independentemente do julgamento no STJ, o beneficiário que não obtém o atendimento no prazo pode registrar a demora nos canais oficiais da agência. Segundo a ANS, é importante ter em mãos o número e a data do protocolo do contato feito com a operadora, e por isso convém guardá-los.

Segundo a página oficial de canais de atendimento da ANS, se a operadora não resolver a situação dentro do prazo, o beneficiário pode registrar denúncia pelos seguintes meios:

• telefone 0800 701 9656;
• Fale Conosco, no site da agência;
• NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), um dos canais em que a ANS permite registrar a denúncia contra a operadora.

A denúncia é um caminho administrativo. Este texto se limita ao que a ANS divulga em suas páginas oficiais e não indica outras medidas.

Por que a diferença entre demora e negativa importa na leitura do tema

Na linguagem do dia a dia, demora e negativa costumam ser tratadas como coisas parecidas, porque nos dois casos o beneficiário fica sem o tratamento. A questão do Tema 1.467 mostra que, do ponto de vista jurídico, a equiparação entre elas é justamente o ponto em discussão. Por isso, ao ler notícias sobre o assunto, convém separar o que é a pergunta feita ao tribunal do que seria uma resposta.

Um sinal de alerta é qualquer texto que apresente a equiparação como regra já estabelecida. A situação “Afetado” indica o contrário: a pergunta foi formulada e, segundo a página do STJ, não há tese firmada. Da mesma forma, um prazo da tabela da ANS que não foi cumprido é um fato a ser registrado nos canais da agência, e não uma conclusão jurídica sobre o que decorre dele.

Quem quiser ler sobre assuntos próximos, mas distintos, pode consultar o conteúdo sobre junta médica no plano de saúde, que trata de divergência sobre a conduta indicada, e o texto Plano de saúde negou a cirurgia: o que fazer agora, que cuida da recusa expressa, situação diferente da demora.

O que acompanhar daqui para frente

O que vale acompanhar é a evolução do Tema 1.467 no site do STJ, em especial a situação do tema, que hoje consta como afetado. Quando houver mudança, este conteúdo deverá ser atualizado. Até lá, a informação segura é a seguinte: há uma questão afetada, sem tese, e há prazos e canais da ANS que continuam disponíveis.

Perguntas frequentes

O STJ já decidiu que a demora do plano equivale a negativa?

Não. Segundo a página oficial do STJ, o Tema Repetitivo 1.467 está com a situação “Afetado” na Segunda Seção, e não há tese firmada. O tribunal ainda vai julgar se a demora injustificada ou indevida em autorizar o tratamento equivale à recusa indevida de cobertura.

Os prazos da ANS mudaram por causa do Tema 1.467?

Não. O tema discute uma questão jurídica no STJ e não altera, por si só, a tabela de prazos máximos de atendimento divulgada pela ANS. Os prazos são contados em dias úteis e variam conforme o tipo de atendimento.

O que o beneficiário pode fazer se o prazo da ANS passar?

Segundo a página de canais de atendimento da ANS, o beneficiário pode registrar denúncia pelo telefone 0800 701 9656, pelo Fale Conosco ou pela NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), canal de registro de denúncia. A agência recomenda ter em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora.

A tabela da ANS é o prazo para o plano responder qualquer pedido de autorização?

Não é correto apresentá-la assim. A página da ANS trata de prazos máximos de atendimento por tipo de serviço, contados em dias úteis.

Conteúdo informativo, produzido para orientação geral e sem promessa de resultado. Não substitui a análise de um advogado sobre o caso concreto.