A cirurgia foi indicada pelo médico, a data estava encaminhada, e o plano respondeu que não autoriza. Às vezes a justificativa é carência, às vezes é o material ou a prótese, às vezes é a frase genérica “procedimento não coberto”. Enquanto isso, a dor continua, o quadro pode piorar e a agenda do cirurgião se desfaz.
A primeira coisa a saber é que, quando o plano de saúde negou cirurgia já indicada pelo médico, a recusa precisa ter fundamento — e cada uma dessas justificativas tem uma regra própria. Entender em qual delas o seu caso se encaixa é o que separa aceitar um “não” de reverter uma recusa indevida.
Este artigo percorre as quatro justificativas mais comuns, os prazos que a ANS impõe à operadora e o que reunir antes de qualquer medida.
As quatro justificativas mais comuns e o que diz a lei
| Justificativa do plano | O que a regra diz |
|---|---|
| “Ainda está em carência” | Carência é lícita, mas tem teto: no máximo 24 horas para urgência e emergência (Lei 9.656/1998, art. 12, V, “c”). A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que ultrapassa esse prazo nesses casos. |
| “O material ou a prótese não é coberto” | Quando a cirurgia tem cobertura, o material necessário à sua realização acompanha o procedimento. A escolha técnica é do médico assistente. |
| “O procedimento não está no rol da ANS” | A discussão passa pelos cinco critérios cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265. Não estar no rol não encerra o assunto, mas também não gera cobertura automática. |
| “Não é urgente, é eletiva” | Ser eletiva não significa poder esperar indefinidamente: a ANS fixa 21 dias úteis para internação eletiva e para procedimentos de alta complexidade. |
Negativa por carência: a regra das 24 horas
Este é o ponto em que mais gente desiste sem precisar.
A Lei 9.656/1998 permite que o contrato preveja carência, mas com limites claros: até 300 dias para partos a termo, até 180 dias para os demais casos e — o que interessa aqui — no máximo 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência (art. 12, V, “c”).
A mesma lei define, no art. 35-C, o que são esses casos:
- Emergência: situações que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
- Urgência: as resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Repare no detalhe que costuma decidir o caso: quem caracteriza a emergência é a declaração do médico assistente. Não é o setor de autorizações da operadora, e não é a auditoria à distância. Por isso um relatório médico que descreva de forma explícita o risco de vida ou de lesão irreparável tem peso decisivo.
Consolidando o entendimento, a Súmula 597 do STJ trata como abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabelece carência para uso dos serviços de assistência médica em situações de urgência ou emergência além do prazo máximo de 24 horas contado da contratação.
Negativa do material, da prótese ou da técnica
Quando a operadora aceita cobrir a cirurgia mas recusa o material, o resultado prático é o mesmo de negar tudo: sem a prótese, o stent ou o insumo indicado, o procedimento não acontece.
A lógica aplicável é a de que o material necessário à realização do ato cirúrgico integra a cobertura desse ato — não é um item avulso que o paciente escolhe à parte. E a definição técnica de qual material usar pertence ao médico assistente, que responde pelo resultado clínico.
O que fortalece muito a posição do paciente aqui é a justificativa técnica escrita: por que aquele material específico, o que muda em relação à alternativa oferecida pela operadora, e qual o risco de usar o item sugerido pelo plano. Vale lembrar que a justificativa deve ser técnica e clínica: a norma do setor veda que o médico exija marca comercial ou fornecedor exclusivo, e é isso que separa uma indicação legítima de um direcionamento comercial.
Negativa por “fora do rol da ANS”
Em 18 de setembro de 2025, no julgamento da ADI 7.265, o STF definiu que os planos devem autorizar tratamentos não previstos na lista da ANS desde que cinco critérios sejam atendidos cumulativamente:
| # | Critério fixado pelo STF |
|---|---|
| 1 | Prescrição por médico ou odontólogo assistente |
| 2 | O tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para inclusão no rol |
| 3 | Não pode existir alternativa terapêutica adequada dentro do rol da ANS |
| 4 | Comprovação científica de eficácia e segurança |
| 5 | Registro na Anvisa |
O STF também definiu que a Justiça só pode autorizar procedimento fora do rol se, além dos critérios, ficar provado que a operadora negou o tratamento ou que houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo — o que reforça a importância de guardar a negativa por escrito e as datas.
Por precisão, vale registrar: desde setembro de 2025 o modelo aplicável é o da taxatividade mitigada com critérios objetivos, e não o de uma lista apenas ilustrativa.
Vale lembrar que muitas cirurgias negadas estão no rol — nesses casos a discussão nem chega aqui, e a recusa costuma ser ainda mais frágil.
Quanto tempo o plano tem para autorizar
A RN 259/2011 da ANS fixa prazos máximos, contados em dias úteis:
| Serviço | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 dias úteis |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 dias úteis |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 dias úteis |
| Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas (ambulatorial) | 3 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
Silêncio não é autorização — mas prazo vencido sem resposta é um fato relevante, e deve ser registrado com data e protocolo.
O que fazer quando a negativa chega
- Exija a negativa por escrito, com a justificativa e o número de protocolo. Recusa apenas por telefone é frágil como prova.
- Peça ao médico um relatório completo: diagnóstico com CID, procedimento indicado com código, urgência do caso, riscos da espera, material necessário e justificativa técnica.
- Guarde toda a documentação do plano: contrato, carteirinha, comprovantes de pagamento, data de adesão (importante para qualquer discussão de carência).
- Anote a linha do tempo: data do pedido, data do vencimento do prazo da ANS, data da resposta.
- Registre reclamação na ANS pelos canais oficiais. O registro cria rastro e às vezes a autorização sai nessa etapa.
- Não desmarque a cirurgia por conta própria antes de entender o cenário — em alguns casos a manutenção da data é justamente o que demonstra a urgência.
Quando a espera traz risco concreto de agravamento, existe a via da decisão judicial de urgência, tratada em detalhe na página sobre liminar contra plano de saúde.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar cirurgia?
Pode recusar em situações específicas e fundamentadas — por exemplo, procedimento sem cobertura na segmentação contratada, ou carência ainda em curso fora das hipóteses de urgência e emergência. O que não se admite é a recusa genérica, sem justificativa por escrito, ou que contrarie a lei e as normas da ANS.
Cirurgia de urgência tem carência?
A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas contadas da contratação, conforme o art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/1998. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que ultrapassa esse prazo nesses casos.
O que é considerado emergência pela lei?
Pelo art. 35-C da Lei 9.656/1998, emergência é o caso que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente. Urgência abrange as situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
O plano pode negar a prótese ou o material da cirurgia?
Quando a cirurgia tem cobertura, o material necessário à sua realização acompanha o procedimento, e a escolha técnica cabe ao médico assistente. Uma justificativa técnica escrita, indicando por que aquele material é o adequado, é o elemento que mais fortalece a posição do paciente.
E se o procedimento não estiver no rol da ANS?
A cobertura depende do preenchimento cumulativo dos cinco critérios fixados pelo STF na ADI 7.265: prescrição do médico assistente, ausência de negativa expressa ou de análise pendente na ANS, inexistência de alternativa adequada no rol, comprovação científica de eficácia e segurança, e registro na Anvisa.
Quanto tempo o plano tem para autorizar uma cirurgia eletiva?
Pela RN 259/2011 da ANS, o prazo é de 21 dias úteis para atendimento em regime de internação eletiva e para procedimentos de alta complexidade. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.
O plano autorizou, mas não marca a data. E agora?
Autorização sem agendamento dentro do prazo da ANS equivale, na prática, a não atender. Vale registrar as datas, cobrar formalmente e reclamar nos canais da ANS, guardando o protocolo de cada etapa.
Conheça a atuação da MP Saúde
A MP Saúde, área de direito à saúde da Morais Prado Advocacia, acompanha diariamente casos de cirurgia negada por carência, por recusa de material ou sob a alegação de ausência de cobertura. Se a sua cirurgia foi negada e você quer entender os seus direitos, fale com a nossa equipe para uma orientação sobre o caso.
Conteúdo informativo, produzido para orientação geral e sem promessa de resultado. Cada caso deve ser analisado individualmente. Última revisão: 04/08/2026.
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