Entenda o que a lei garante para pessoas com TEA e como exigir a cobertura integral do tratamento pelo plano de saúde.
Pessoas com autismo têm direitos garantidos por lei nos planos de saúde privados. Veja quais terapias devem ser cobertas, como funciona a limitação de sessões e o que fazer em caso de negativa da operadora.
O que diz a lei sobre o atendimento ao autista?
Desde 2012, com a criação da Lei nº 12.764/12 (Lei Berenice Piana), o autismo passou a ser legalmente reconhecido como uma deficiência. Isso garante às pessoas com TEA os mesmos direitos das demais pessoas com deficiência, inclusive na área da saúde suplementar.
Além disso, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que os planos de saúde privados são obrigados a oferecer cobertura para todos os tratamentos necessários ao desenvolvimento da pessoa com TEA, sem limitação de sessões se houver indicação clínica.
Quais são os direitos do autista no plano de saúde?
Confira os principais direitos garantidos:
✅ Cobertura de terapias essenciais
- ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
- Fonoaudiologia
- Psicologia
- Terapia Ocupacional (TO)
- Psicopedagogia (quando indicada por equipe de saúde)
Essas terapias são fundamentais para o desenvolvimento da criança com TEA e devem ser cobertas de forma contínua e individualizada.
✅ Número de sessões conforme prescrição médica
A ANS proíbe a limitação de sessões mensais para terapias multiprofissionais quando o médico indicar frequência superior.
Por exemplo: se o laudo prescrever 3 sessões semanais de fonoaudiologia, o plano deve cobrir as 12 sessões por mês, e não apenas 6 ou 8, como algumas operadoras tentam impor.
✅ Cobertura para profissionais fora da rede (em alguns casos)
Se o plano não tiver profissionais disponíveis na rede credenciada ou se houver demora para agendamento, a família pode:
- Contratar o atendimento particular
- Solicitar o reembolso das despesas
- Ou, se houver recusa, buscar a Justiça para garantir o reembolso ou o atendimento adequado
Como solicitar as terapias ao plano?
- Obtenha um laudo médico atualizado, com:
- CID da condição (ex: F84.0 para TEA)
- Descrição das limitações e dificuldades
- Prescrição das terapias recomendadas
- Frequência semanal de cada terapia
- Entre em contato com o plano:
- Envie o laudo pelos canais oficiais (aplicativo, e-mail, presencial)
- Guarde o número do protocolo da solicitação
- Acompanhe o retorno da operadora, verificando:
- Se indicaram profissionais na sua região
- O prazo para início do atendimento
- Se estão respeitando a quantidade de sessões prescritas
O que fazer se o plano negar o atendimento?
As negativas mais comuns são:
- Alegar que a terapia não faz parte do rol da ANS
- Limitar sessões sem justificativa legal
- Não disponibilizar profissionais especializados
- Recusar reembolso de sessões feitas por fora
Nesses casos, é possível:
✅ Registrar reclamação na ANS (0800 701 9656 ou www.gov.br/ans)
✅ Procurar um advogado e ingressar com ação judicial, com pedido de liminar para iniciar o tratamento imediatamente
⚖️ A Justiça entende que o plano de saúde não pode interferir na conduta médica e que o tratamento do autista é uma necessidade contínua, não algo opcional.
Conclusão
Planos de saúde privados têm obrigação legal de oferecer um tratamento completo e contínuo para pessoas com autismo. A família deve exigir que as terapias indicadas pelos profissionais de saúde sejam respeitadas, tanto em frequência quanto em qualidade.
Caso enfrente negativas ou restrições indevidas, há caminhos legais para garantir os direitos do seu filho ou filha com TEA.
Perguntas frequentes
Quais coberturas o plano de saúde deve garantir a quem tem TEA?
A operadora deve cobrir consultas médicas, os atendimentos multiprofissionais prescritos, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, sem limite de sessões, e o método ou técnica indicado pelo médico assistente. Exames e medicamentos seguem as regras gerais de cobertura. Negativas baseadas apenas em custo ou em rol restritivo são questionáveis.
O plano de saúde pode recusar ou cobrar mais caro de cliente autista?
Não. É vedada a seleção de riscos: a operadora não pode recusar a contratação nem cobrar mensalidade diferenciada em razão da deficiência ou de condição de saúde preexistente. A recusa de venda ou o agravamento de preço por causa do TEA configura prática abusiva e discriminatória, passível de sanção pelos órgãos reguladores e de reparação judicial.
O contrato do plano pode excluir a cobertura de tratamentos do TEA?
Não. Os planos regulamentados devem cobrir as doenças e transtornos listados na Classificação Internacional de Doenças, o que inclui o transtorno do espectro autista. Cláusulas que excluam o tratamento de determinada condição de saúde são consideradas abusivas pela jurisprudência, prevalecendo a cobertura obrigatória prevista na regulação do setor.
