Entre as negativas de cirurgia bariátrica, poucas são tão frequentes quanto esta: o plano responde que o paciente não comprovou dois anos de tratamento clínico sem sucesso. A reação natural é achar que a operadora inventou a exigência. Ela não inventou — a exigência existe e está escrita na norma da ANS. O que quase nunca se explica é onde ela se aplica, onde não se aplica e o que exatamente precisa ser demonstrado.

Este artigo trata de quem já está com IMC de 35 para cima e enfrenta a exigência temporal. Quando o IMC está entre 30 e 35, com indicação médica apoiada na resolução do Conselho Federal de Medicina, a discussão é outra — de conflito entre normas — e está tratada em o artigo sobre o descompasso entre CFM e ANS.

O que a diretriz da ANS exige, literalmente

A cirurgia bariátrica consta do rol de cobertura obrigatória sob o nome de “gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica”, acompanhada da diretriz de utilização nº 27. No Anexo II vigente, publicado em 03/08/2026 e atualizado pela RN nº 676/2026, a cobertura é obrigatória quando preenchido um dos critérios de idade do Grupo I, um dos critérios clínicos do Grupo II e nenhum critério do Grupo III.

O Grupo II é onde mora a exigência dos dois anos:

• IMC de 35 a 39,9 kg/m², com comorbidades que ameacem a vida — a norma exemplifica com diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana e osteoartrites, entre outras —, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;
• IMC de 40 a 49,9 kg/m², com ou sem comorbidades, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;
• IMC igual ou maior do que 50 kg/m².

A exceção que quase ninguém comenta

Compare a terceira linha com as duas primeiras. Na faixa de IMC igual ou superior a 50, a norma não repete a exigência de falha de tratamento clínico por dois anos. O critério é o próprio IMC.

Isso significa que uma negativa fundada na ausência de dois anos de acompanhamento, dirigida a paciente cujo IMC aferido está em 50 ou acima, invoca uma condição que a diretriz não estabelece para aquela faixa. É um ponto objetivo, verificável no texto da norma, e que merece ser conferido sempre que a recusa vier redigida de forma genérica.

Quem pode ser operado, segundo a idade

O Grupo I da diretriz trata da idade e admite duas hipóteses: pacientes maiores de 18 anos; ou pacientes entre 16 e 18 anos, desde que apresentem escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento já consolidadas.

Não há, na diretriz, qualquer limite máximo de idade. Negativas que mencionam teto etário não encontram apoio no texto da norma.

As condições que afastam a cobertura

O Grupo III lista situações que, se presentes, impedem a cobertura obrigatória: quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; limitação intelectual significativa em paciente sem suporte familiar adequado; doença cardiopulmonar grave e descompensada que influencie a relação risco-benefício; hipertensão portal com varizes esofagogástricas, além de doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que predisponham a sangramento digestivo ou outras condições de risco; e síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia da suprarrenal não tratada.

Repare na palavra que se repete: não controlado, descompensada, não tratada. São condições qualificadas pela ausência de controle clínico, não pelo simples diagnóstico.

Como se comprova a falha do tratamento clínico

A diretriz exige a falha, mas não define um formulário para demonstrá-la. Na prática, o que instrui bem esse ponto é a documentação que reconstitui a linha do tempo do tratamento: relatório do médico assistente descrevendo o período de acompanhamento; prescrições e registros de medicamentos utilizados, com doses e duração; acompanhamento nutricional documentado; registro da evolução do peso e do IMC ao longo do período; exames que demonstrem a evolução das comorbidades; e a conclusão técnica de que o tratamento conduzido não produziu o resultado esperado.

Vale um esclarecimento sobre o que a norma pede: ela fala em falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos. O elemento central é o tratamento efetivamente realizado e documentado — não a simples passagem do tempo desde o diagnóstico da obesidade.

O que o plano já é obrigado a custear antes da cirurgia

Aqui está a parte mais útil e menos divulgada. O acompanhamento que a operadora exige como prova é, em boa medida, um acompanhamento que ela própria tem obrigação de cobrir.

O mesmo Anexo II prevê, na diretriz de consulta com nutricionista, cobertura mínima obrigatória de 12 consultas por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos critérios listados — entre eles, expressamente, o de “pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m²) com mais de 16 anos”. A mesma diretriz prevê cobertura para o período posterior a cirurgia gastrointestinal.

Na diretriz de sessão com psicólogo, a cobertura mínima obrigatória é de 12 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos critérios, entre os quais consta, também de forma expressa, o de “pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento”.

Ou seja: o acompanhamento nutricional e psicológico do candidato à cirurgia tem previsão própria de cobertura. Quando a operadora nega essas consultas e depois recusa a cirurgia por falta de acompanhamento documentado, as duas condutas precisam ser lidas em conjunto.

Prazos de atendimento e carências

Dois conjuntos de prazo costumam se confundir, e vale separá-los.

Os prazos máximos de atendimento valem depois de cumprida a carência e são contados em dias úteis, da solicitação até a efetiva realização. Segundo a tabela oficial da ANS, o atendimento em regime de internação eletiva tem prazo máximo de 21 dias úteis; procedimentos de alta complexidade, também 21 dias úteis; e consulta ou sessão com nutricionista e com psicólogo, 10 dias úteis cada.

As carências são outra coisa: são o tempo inicial de contrato em que determinada cobertura ainda não pode ser utilizada. A Lei nº 9.656/1998, no artigo 12, inciso V, fixa os limites máximos: 300 dias para partos a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, de 08/11/2017, estabelece que a cláusula que prevê carência para atendimento de emergência ou urgência é abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação.

Há ainda a hipótese de doença ou lesão preexistente. O artigo 11 da mesma lei veda a exclusão de cobertura por essa razão após 24 meses de vigência do contrato, atribuindo à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do beneficiário. No mesmo sentido, a Súmula 609 do STJ, de 11/04/2018: a recusa sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé.

Perguntas frequentes

Os dois anos precisam ser contínuos e no mesmo médico?
A norma exige falha no tratamento clínico realizado por pelo menos dois anos, sem detalhar formato de continuidade ou profissional único. O que sustenta o pedido é a documentação do tratamento efetivamente realizado no período.

O plano pode negar a via videolaparoscópica e autorizar só a aberta?
O procedimento está descrito no rol como sendo “por videolaparoscopia ou por via laparotômica”. A norma trata as duas vias como alternativas do mesmo procedimento coberto.

Fiz o acompanhamento fora do plano. Isso conta?
A diretriz trata do tratamento realizado, sem restringir a origem do atendimento. O ponto relevante é a qualidade e a consistência da documentação apresentada.

A negativa precisa ser justificada por escrito?
A operadora deve informar o motivo da recusa de forma clara. Guardar o protocolo de atendimento e a resposta escrita organiza qualquer discussão posterior, inclusive na Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) junto à ANS.

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Se você recebeu uma negativa com esse fundamento e quer entender quais regras se aplicam à sua situação, procure orientação para esclarecer suas dúvidas.

Conteúdo informativo, produzido para orientação geral e sem promessa de resultado. Não substitui a análise de um advogado sobre o caso concreto.